SUMÁRIO
Este
artigo visa amplificar Questões Envolvidas Pelo Contrato Em Terapia
Comportamental. Para além de uma combinação de dados objetivos, no entanto,
este instrumento é o marco que estabelece uma relação de compromisso e visa
delinear os princípios norteadores do espaço terapêutico, mas quando pouco
esclarecido por quem o propõe, no caso, o terapeuta, poderá provocar efeitos
danosos à relação terapêutica. Em vista disso, este artigo pretende discutir
questões envolvidas no contrato terapêutico que possam contribuir para o
desequilíbrio nesta relação que está se estabelecendo.
Num
segundo momento, a experiência com contratos por escrito, propondo-os como um
registro da combinação verbal entre terapeuta e cliente, estabelecida no
momento da decisão pelo tratamento psicoterápico. Embora não seja o intento,
alguns pontos podem parecer polêmicos, porém, na visão da autora, é de suma
importância serem mencionados para uma reflexão mais abrangente sobre a ética
do terapeuta diante do seu trabalho clínico, principalmente no foco que
direciona este trabalho, ou seja, o momento inicial, quando um novo cliente
está sendo aceito.
A
partir do que acontece nos primeiros encontros entre terapeuta e cliente, os
rumos desta relação poderão ser traçados. Inserido neste contexto, está o
contrato terapêutico, cujas cláusulas, quando em consonância com as
necessidades actuais do profissional, poderão contribuir para evitar os danos à
relação como descontentamento, interrupção, abandono ou, até mesmo, o
cancelamento do tratamento por qualquer uma das partes. Como mais um cuidado na
construção desta relação, a autora propõe o contrato escrito, apresentando seu
modelo e tecendo comentários reflexivos às suas cláusulas contratuais.
Quando
se conclui uma formação/especialização e se pretende ingressar na clínica,
elege-se frequentemente as figuras dos coordenadores, dos supervisores e do
próprio terapeuta como modelos. Para a Gestalt-terapia, isto significa que
parte do suporte, principalmente do terapeuta iniciante, está nestas figuras
que, por sua vez, representam o apoio ambiental.As necessidades de mudanças
acompanham o crescimento profissional, sendo assim o terapeuta assume,
paulatinamente, atitudes diferentes ao experimentar e assimilar a novidade na
sua relação com o meio. Muitas vezes, o que permitia ou tolerava no início da
clínica profissional, posteriormente pode assumir novos posicionamentos, como,
por exemplo, não aceitar a maioria dos clientes que o procura, menos
condescendência na valoração do próprio trabalho e outras posturas que serão
comentadas mais adiante. Esta evolução é a descrição do que Perls (1977) chamou
de maturação: “um processo de
crescimento contínuo, onde o apoio ambiental é transformado em auto-apoio” (p.
33).
Alguns
fatores contribuem para a construção do autossuporte, são eles: a chegada de
novos clientes, supervisão de casos clínicos, experiência de vida e,
fundamentalmente, na visão desta autora, a psicoterapia pessoal. Segundo Perls,
(conforme citado por Lima, 2005) “um
dos papéis da psicoterapia era promover uma maior fluidez no funcionamento
saudável da pessoa através do resgate do seu próprio mecanismo de
auto-regulação organísmica” (p. 208). Por auto-regulação
organísmica entende-se o processo de percepção da necessidade
dominante, a qual se transforma em uma figura, cuja satisfação o organismo
busca na interação com o meio, possibilitando o reinício deste ciclo.
Na
literatura gestáltica, pouco se escreve e se fala sobre o contato
inicial do cliente e terapeuta. No entanto, paradoxalmente, é a partir
do que acontece nestes primeiros encontros que os rumos desta relação poderão
ser traçados. Parece estranho não se dedicar atenção a este período em que
ambos, terapeuta e cliente, estão envolvidos no processo de escolha mútua. De
um lado, o cliente que chega com suas expectativas, frustrações, jogos,
sintomas e do outro, o terapeuta, com sua disponibilidade, experiência (quando
já tem), expectativa, embasamento teórico e todos os problemas da vida de
qualquer ser humano.Inserido no contexto dos primeiros encontros entre
terapeuta e cliente, está o contrato
terapêutico, valioso instrumento que deve permanecer em consonância com
o terapeuta e por isto pode sofrer modificações à medida que ele [terapeuta]
cresce e se atualiza..
Na
medida em que o organismo não é capaz de identificar a figura dominante, também
não busca a satisfação, ocasionando a cristalização da mesma,
impedindo assim o fluxo natural do processo de figura e fundo. Em
contrapartida, a atualização acontece toda vez que o organismo
satisfaz a necessidade premente. Assim, o terapeuta que identifica suas
necessidades e encontra recursos para satisfazê-las poderá proporcionar meios
de crescimento, ao cliente, com o fluir da relação; o cliente, da mesma forma,
ao assimilar esta ideia, poderá na relação com o seu terapeuta buscar a
satisfação de algumas das suas necessidades genuínas, se utilizando inclusive
do contrato terapêutico, quando for o caso. Conforme afirma Yontef (1998), “um terapeuta cujo contato é
orientado por awareness clara consegue fazer discriminações que irão combinar
de forma otimista com as necessidades terapêuticas do paciente” (p.365).
Qualquer
contrato, seja ele de que natureza for, é um ato bilateral, com deveres e
direitos, que assume uma função reguladora para as partes e, por isto, poderá
sofrer alterações à medida que se torna obsoleto como regente do motivo de sua
existência. Logo, as cláusulas deverão ser pensadas levando-se em conta as
necessidades dominantes e, quem as aceita, concordará em cumpri-las para que o
equilíbrio seja mantido. Todavia, o meio externo é um poderoso agente eliciador
das mudanças, capaz de alterar cláusulas ou até todo o contrato mesmo quando as
partes não sentem a necessidade de mudanças. Um exemplo foi o Plano Collor que
propiciou alterações drásticas nos contratos, inclusive os terapêuticos.
Segundo o dicionário Michaelis (versão online), uma
das definições sobre contrato versa: “acordo ou convenção entre duas ou
mais pessoas, para a execução de alguma coisa, sob determinadas condições”.
Ora, o contrato terapêutico é também “um acordo entre duas [terapeuta
e cliente] ou mais pessoas [grupo, casal, família etc.],para
a execução de alguma coisa [psicoterapia], sob determinadas
condições [cláusulas do contrato]”.
Especificamente
no contrato terapêutico deve-se atentar para as cláusulas, pois, muitas vezes,
quando há desigualdade ou desequilíbrio no ato de contratar, isto refletirá
posteriormente na relação terapêutica sob forma de descontentamento expresso em
faltas, agressividade, desmarcações, desconfiança, dentre outras ou até mesmo a interrupção, o abandono e o
cancelamento do tratamento.
É
necessário considerar que quando o terapeuta se sente compelido a conceder
algum pedido do seu cliente, neste período de escolha mútua, e se esta
concessão significa infringir as cláusulas do seu próprio contrato, ao fazê-lo,
poderá causar futuramente dano à
relação. Considera-se tarefa do terapeuta, que se mantém em consonância
consigo mesmo e com esta abordagem, modificar, experimentar e introduzir novas
cláusulas em seus contratos, toda vez que identificar insatisfações e
desigualdades no contratar e ser contratado. Quando o terapeuta não identifica
suas necessidades pessoais a cada cliente que entrevista, quando não percebe
qual necessidade [sua] que precisa ser atendida, corre o risco de aceitar como
único modelo o velho contrato aprendido na época da faculdade: cláusulas
pré-fixadas, cujo objetivo é formalizar o tratamento, sem levar em conta em que
momento está sendo estabelecido e as necessidades do terapeuta/cliente.
Para
que estou marcando esta entrevista?. Tenho um projecto novo?” “Preciso de
dinheiro?” “Perdi um cliente e necessito ocupar o horário?” Estas são algumas
das perguntas que o terapeuta deve fazer a si mesmo, pois o desejo de ter um
cliente é como a gestação de um bebê: não começa na concepção propriamente dita
e, sim, no momento do planejamento, consciente ou não, dos pais. Portanto, não começa
no ato de contratar e, sim, noplanejamento
do terapeuta quando, por exemplo, disponibiliza um horário porque
um cliente foi embora ou porque tem um novo projeto e precisa aumentar sua
receita. A necessidade de autorregulação do terapeuta favorece aceitar um
cliente que nem conhece como se evidenciou acima.Na verdade, o grande
questionamento é que frequentemente acredita-se que somente diante do cliente
que o escolhemos, mas uma das questões que este trabalho discute é se esta
escolha, por vezes, não ocorre anteriormente, mais precisamente no planejamento
do terapeuta.
Assim como é conhecido o
cliente-sedutor, o terapeuta também pode se utilizar da sedução para angariar o
pretenso cliente, principalmente nas situações descritas anteriormente. Quando
não está consciente destas necessidades, acreditará que sua escolha é
unicamente pela identificação com o cliente e o tratamento poderá sofrer danos,
conforme já mencionados. A permissão do próprio profissional em compreender que
um contrato terapêutico precisa ser atualizado é que pode legitimar o que foi chamado
neste trabalho de planeamento do terapeuta, compreendido aqui como a expressão
da sua autorregulação. O que se propõe é a valorização do contrato terapêutico
como um instrumento de conscientização para o terapeuta das suas próprias
necessidades e, à medida que sua proposição significa o início do processo
terapêutico, então o profissional terá tempo de perceber quando busca na
interação com o pretenso cliente a satisfação de algumas delas. Como diz Yontef
(1998), “a segurança e a
qualidade de uma terapia dependem, em parte, da qualidade das discriminações
feitas pelo terapeuta” (p.
365).
Outro
objectivo da proposição deste trabalho diz respeito a mais uma definição sobre contrato
encontrada no dicionário Michaelis (versão
online): “2- documento em que se registra esse acordo ou convenção”.Posteriormente,
direcionou-se para atendimentos exclusivamente de psicoterapia. Gradativamente
percebi que aquele documento era mais do que um esclarecimento, por si só
exercia uma função de controle para ambas as partes. No início de um
tratamento, este controle é mais necessário por parte do terapeuta. Perls
(1980) já o anunciava quando descreveu o controle como sendo uma das cinco epígrafes3 das tarefas do
terapeuta. Por controle entendia:
A capacidade
do terapeuta de persuadir ou compelir o paciente a obedecer aos procedimentos que
ele fixou. O controle é de suma importância no início da terapia. A necessidade
de controle diminui com o incremento do controle cooperante do paciente e do
terapeuta, em virtude da maior capacidade de comunicação na linguagem um do
outro e do desenvolvimento da confiança.Do ponto de vista do terapeuta, há a
possibilidade de aprender a exercer o controle necessário sem o domínio.
Outro
objectivo do contrato por escrito é imprimir um rito de passagem a este momento
tênue em que a relação está sendo assumidamente iniciada, mas que não está
ainda constituída. Do outro lado, esta proposta de contrato por escrito, surge
de minha vivência como filha de advogado/contador - para estas profissões o
acordo verbal não tem valor legal - o qual repetidamente expressava como
princípio para seus clientes: “um
bom contrato é aquele que oferece deveres e direitos, em igual proporção, para
ambos os lados”.Compreendendo o contrato escrito como a
transcrição do que é combinado verbalmente, um aspecto a ser considerado para
justificar a sua relevância diz respeito à quantidade de informações que o
cliente recebe ao mesmo tempo.
A
seguir serão comentadas apenas algumas cláusulas de um dos modelos de contrato
que adoto atualmente, pois, a meu ver, estas cláusulas são as que mais suscitam
dúvidas no exercício da clínica sendo, por isto, que a numeração do texto
possui interrupções.
Comentários: a awareness será
valorizada como o objectivo das sessões. Comunico ao cliente que até as sessões
muito mobilizantes, não serão prolongadas por conta do tempo que ainda não
acabou e explico a importância de ficar em contato com o material resultante da
sessão.
Perls (conforme citado por Müller-Granzotto &
Müller- Granzotto, 2007) não se preocupava com este tempo cronológico, porém
encerrava um trabalho “tão logo uma forma de ajustamento criativo fosse
flagrada e dela o participante se apercebesse, ou um ajustamento criador fosse
estabelecido para a surpresa do próprio consulente, o atendimento era
encerrado” (p. 320).
3.3.2- Cláusula 4: O Cliente paga por um
horário regular previamente combinado com seu Terapeuta, por isto é cobrado
mesmo em caso de falta Justificada.
Comentários: não
desmarco sessões e, sim, as remarco. O cliente é avisado que ele assume um
compromisso semanal, sendo assim, mesmo que não possa estar presente por
qualquer motivo, pagará pela sessão. Se acontecer de uma remarcação ficar para
o mês seguinte, o cliente é avisado que esta sessão será paga no mês em que
deveria ter sido feita.Se o terapeuta não estabelecer cláusulas para cuidar do
seu planeamento poderá ficar refém dos compromissos do cliente e causar dano à
relação.
Esta
sessão com o mínimo de 5 horas de antecedência, a impossibilidade de
comparecer. As sessões realizadas às segundas-feiras deverão ser avisadas até
às 10h da manhã.
Comentários: se
o cliente avisar com até 5 horas de antecedência, poderá ser encontrado outro
horário, embora não haja a obrigatoriedade desta sessão ser imediatamente
reposta porque o horário foi combinado previamente, ainda na negociação do
contrato.Para registrar estas remarcações, presenças, faltas e pagamento, ao
fim do mês, a secretária preenche uma ficha de acompanhamento chamada Controle de atendimento, e seu
preenchimento se inicia após o fechamento do contrato verbal, quando inclusive
é mostrada ao cliente.
Comentários: não
tenho muita disponibilidade para reduzir o preço dos meus honorários, porém se
um cliente pede algum desconto no valor cobrado e concedo, então proponho um
reajuste semestral.Um ponto relevante sobre esta cláusula é que o medo da perda
do cliente pode levar o terapeuta ao adiamento do reajuste e, neste caso,
infringir o acordo estabelecido e correndo o risco de dano à
relação.Müller-Granzotto e Müller-Granzotto (2007) ponderam com relação aos
honorários dizendo que:
O
valor da sessão em verdade paga o quanto o profissional “deixa” o consulente
trabalhar. Gestaltterapeutas que têm dificuldade para valorar e cobrar o seu
próprio trabalho (seja para mais ou para menos) não apenas depreciam ou
supervalorizam seu ofício. Eles também conspiram contra a orientação ética do
tratamento.E, ainda, com relação à questão da valoração do trabalho
terapêutico, afirmam:
Em
contrapartida, o clínico, termo que empregam para o terapeuta, é o interlocutor
que permite ao consulente“aperceber-se, tomar posse de seu próprio fluxo de
awareness, ou do modo como o interrompe” (Müller- Granzotto e Müller-Granzotto.
O primeiro
pagará as sessões normalmente no mês de suas férias, porém, posteriormente,
serão repostas como extras, de acordo com a necessidade do próprio cliente.”
Comentários: as
sessões serão repostas de acordo com a escolha do cliente, portanto eles
regulam esta reposição.Lima Filho (1995) aponta para uma questão importante
quanto ao sentimento causado pela ausência do terapeuta: “há uma relativa separação que dá
margens a muitas fantasias e sentimentos que, se considerados, enriquecerão
bastante o conteúdo das sessões”. Desta forma, além de se incluir o
item férias na formulação do contrato, recomenda ao terapeuta “retomar
o assunto, quando as datas puderem ser definidas, para que o cliente possa se organizar e
conviver com aquela falta”.
Comentários: é
esclarecido que a alta é dada pelo cliente e não pelo terapeuta. Se o cliente
precisar da autorização do terapeuta para ir embora é porque não tem
autossuporte. Este ponto é de suma importância porque um cliente poderá
retardar sua autonomia pelos ganhos que está tendo na relação com o terapeuta.
E o terapeuta precisa rever suas necessidades para perceber se não está
contribuindo para isto, por exemplo, pelo medo de perder o cliente e assim ser
desastroso na sua vida pessoal.
3.3.6- Cláusula 12: Solicita-se ao cliente
que comunique Pessoalmente ao Terapeuta, se houver a necessidade de interromper
o Tratamento.
Comentários: explica-se
que um processo terapêutico passa por diversos momentos e alguns comportamentos
são inerentes a alguns deles, como, por exemplo, a vontade de faltar ou de sair
muitas vezes após um período de muita mobilização ou de resistência. Peço que
na medida do possível, possa vir e falar da sua vontade de faltar ao invés de
faltar. É facultado ao cliente o direito de interromper o tratamento uma vez
que queira, mesmo que o terapeuta não concorde com a decisão.
Concluindo,
a combinação verbal não perde a sua importância, em relação ao contrato
escrito. Sendo assim, algumas questões poderão ficar de fora do contrato
escrito porque serão combinadas ao longo do processo, ou por tratarem de
detalhes muito específicos de um cliente. Um exemplo de cláusula que não
costumo redigir, apenas combino, diz respeito ao número de sessões combinadas
inicialmente e o direito do cliente de pedir para aumentar ou diminuir este
número uma vez que deseje.
Não
se deve perder de vista que este trabalho está focado nas Questões Envolvidas
Pelo Contrato Em Terapia Comportamental, mais precisamente no período que
compreende o fechamento do contrato terapêutico. O que acontece nestes momentos
iniciais será importante para os rumos que irão tomar sendo, por isto, que
alguns cuidados se fazem necessários na construção desta relação.
Um
contrato claro e explícito proporciona um sinal de cuidado e de abertura para a
comunicação. Limites bem definidos e regras claras são orientações para uma boa
educação, logo poderão também servir de fundamentos para a construção da
relação terapêutica. O cliente poderá vislumbrar um espaço de confiança, o que
contribuirá para a fluidez do processo psicoterápico.
De
acordo com o conceito de autorregulação organísmica, preconizado pela
Gestalt-terapia para a orientação do funcionamento saudável do ser-no-mundo, o
terapeuta, assim como qualquer pessoa, busca na interação com o meio a
satisfação de suas necessidades. Desta forma, confrontando os motivos que o
estão levando a aceitar o cliente que está entrevistando com as necessidades
atuais de sua vida, o terapeuta aumentará a consciência de si mesmo a fim de
discernir o que de forma ética poderá buscar de satisfação nesta relação.
Ademais,
ao longo deste processo, o contrato terapêutico poderá ser utilizado também
como um regulador da relação e as cláusulas deverão ser revistas e atualizadas
toda vez que o terapeuta e/ou o cliente perceberem que há desigualdade na
relação, evitando, assim, alguns danos. Com isto, pretende-se que este
instrumento assuma uma função a mais do que mera combinação de dados objetivos,
conforme comumente empregada.
Face
aos poucos trabalhos encontrados na literatura gestáltica sobre este assunto e,
menos ainda, sobre uma discussão mais detalhada das questões envolvidas pelo
contrato em terapia comportamental da
forma exposta aqui - com o levantamento de questões delicadas, algumas vezes
discutidas somente em pequenos grupos ou com colegas mais íntimos - não é
intenção polemizar com certos e errados, mas abrir a possibilidade de uma
interlocução mais ampla, principalmente porque o tema é inerente aos
terapeutas, que a partir das próprias experiências, poderão confirmar, refutar
ou apresentar outras proposições a respeito dos itens discutidos.
·
Casarin, D.
(2008). Contato. Rio de Janeiro: Editora Revinter.
·
Lima Filho, A. P.
(1995). O Contrato Terapêutico. Revista de Gestalt, 4, 75-86.
·
Lima, P. A.
(2005). Psicoterapia e mudança &– uma reflexão. Tese de
Doutorado, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro.
·
Müller-Granzotto, M. J. & Müller-Granzotto, R. L.
(2007). Aqui e agora. Em G. D’Acri, P. Lima, & S. Orgler
(Orgs.). Dicionário de Gestalt-terapia &– “Gestaltês”. (p. 24).
São Paulo: Summus.
·
Müller-Granzotto, M.
J. e Müller-Granzotto, R. L. (2007). Fenomenologia e Gestalt-terapia.
São Paulo: Summus.
·
Perls, F. S. (1980).
As tarefas do terapeuta. Em J. Fagan & I. L. Shepherd (Orgs.), Gestalt-terapia:
teoria, técnicas e aplicações (pp. 128-132). Rio de Janeiro: Zahar.
·
Perls, F. S. (1977).
Terapia de grupo versus terapia individual. Em J. O. Stevens (Org.), Isto
é Gestalt (p. 33). São Paulo: Summus.
·
Yontef, G. M.
(1998). Processo, diálogo, awareness. São Paulo: Summus.
·
Bastos, A. V.
B. & Gondim, S. M. G. (2010). O trabalho do psicólogo. Porto Alegre:
Artmed.
·
Gambini, R. (2011). A
voz e o tempo: reflexões para jovens terapeutas. São Paulo: Ateliê Editorial.
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